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14病历书写质量测评标准张庆宪

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病历书写质量评价参照标准
项目 检查内容与方法 1、病历书写应当使用中文医学术语,通用的外文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可 以使用外文。 2、字迹清晰、无错别字、自造字,严禁涂改,书 写错字时用双划线(斜划线)在错字上,在上面 加以纠正,不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除 原来的字迹; 3、上级医师要按照病历书写时间要求 72 小时以 内修改病历缺陷,签全名,注明修改时间,修改 的病历要保持清洁易辨认; 4、 病历应按照规定标注页码, 保证病历的完整性。 1、病历封面;2、住院病案首页;3、出院记录(死 亡记录);4、住院志;5、病程记录[包括(1)首次 病程记录,(2)日常病程记录,(3)上级医师查房记 录,(4)疑难病历讨论记录,(5)交接班记录,(6)转 科记录,(7)阶段小结,(8)抢救记录,(9)会诊记 录,(10)术后首次病程记录,(11)死亡病历讨论记 录];6、术前小结或者术前讨论记录;7、输血同 意书;8、手术同意书;9、麻醉同意书;10、麻 醉记录单;11、麻醉记录;12、手术记录;13、 手术护理记录;14、病检报告单;15、会诊单; 16、特殊检查、治疗知情同意书;17、医学影像 报告;18、特检和常规检验报告单;19、临时医 嘱单;20、长期医嘱单;21、护理记录单;22、 体温单 扣分标准 扣分原因

基本 要求

一处不符合要求扣 1 分; 有一处涂、刮、粘、贴、 擦为丙级病历; 修改不及时、 未签全名、 签名不能辨认一处扣 0.5 分; 应标注页码的部分空一 项扣 0.5。

归档 顺序

2、3、4、5 中的[(1) (3)6)8) 10)11) ( ( ( ( ]、 6、7、8、9、10、12、 、 13、14、16、19、20、 21、22 等应有项缺一项 即为丙级病历; 出院病历未按照顺序整 理一处扣 1 分,注:转 科病人应有(6) 。抢救 或死亡病人应有(8)或 (11)输血病人应有 7。 。 手术病人应有 6、8、9、 10、11、12、13(各种 穿刺术、四类手术、局 麻手术除外) 。 传染病漏报扣 11 分; 空一项或者填错一项扣 0.5 分。

病案 首页

应逐项准确填写、不空项,身份证一项可根据实 际情况填写或添“未带” 。

出院 记录 或死 亡记 录

1、出院记录内容包括:入院时间、出院时间、主 诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、 出院情况、出院医嘱、特殊检查编号; 2、死亡记录内容包括:入院时间、死亡时间、 入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死 亡诊断、特殊检查编号; 3、出院记录要求出院后 72 小时内完成;死亡记 小时内完成; 出院记录要求出院后 录要求病人死亡后 24 小时内完成。 4、出院或死亡记录由本院经治医师签名。

内容缺一项扣 1 分; 内容缺一项扣 1 分; 未能按时完成书写一例 扣 5 分; 缺本院医师签名扣 5 分。

项目

检查内容与方法 1、一般项目应填写完整。 2、 主诉: 体现症状+体征+时间, 与第一诊断相符, 症状不用诊断名词(肿瘤病人再次入院化疗、放 疗除外) 。 3、现病史:必须与主诉相关、相符,能反映本次 疾病起始演变及诊疗过程;要求重点突出、层次 分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括: 起病情况(如时间、缓急、发病原因及诱因) ;主 要症状(发病的部位、性质、程度和发展演变情 况) ;伴随症状(发生的时间、特点与主要症状的 关系及有鉴别意义的阴性症状) ;诊治经过(患病 后曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果) ; 一般情况(如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、 体重等) 。 4、既往史:包括*素健康状况、疾病史(应有系 统回顾,文字简洁) 、传染病史、预防接种史、手 术外伤史、输血史、药物过敏史,要求完整无缺。 5、个人史:与本病有关经历、职业、*惯、嗜好、

扣分标准 一般项目填写不全一处 扣 0.5 分。 主诉不精练或不完整扣 1 分。

扣分原因

缺现病史扣 11 分, 主诉 与现病史不符扣 3 分, 缺项一处扣 2 分,描述 不准确一处扣 1 分。

每缺一项扣 1 分。

入 院 记 录

接触史等。 6、婚姻史:结婚年龄,爱人健康状况,夫妻感情. 7、月经及生育史:月经情况,孕育情况. 8、家族史:与本病有关的遗传病史、家庭及主要 亲属成员的健康状况。 9、体检:包括 T、P、R、BP;一般情况;皮肤; 黏膜;淋巴结;头部(包括眼、耳、鼻、口) ;颈 叩、听) ;周围血管征;腹部视、触、叩、听;直 肠肛门;外生殖器;脊柱;四肢;神经系统的检 查。 10、要求:体格检查系统全面记录,各部位各主 要系统物理学检查结果及描述要准确。专科检查: 手术科室或特殊专科使用通用的住院志的要求有 专科情况,特殊专科按专科要求检查记录。 11、门诊及院外重要检查结果:要求记录主要的 检查项目、检查医院、检查日期和结果等。

缺个人史扣 5 分。 缺婚姻史扣 5 分。 缺月经生育史扣 5 分。 缺家族史扣 5 分。

缺体检扣 11 分, 体检缺 扣 1 分,描述不准确一 处扣 0.5 分。

部;胸部(包括胸廓、乳房 和肺、心的视、触、 项或遗漏主要体征一处

缺应有专科检查 5 分。

重要检查结果项目缺主 要内容一处扣 2 分,不 全一处扣 0.5 分。

12、初步诊断:主要诊*ú∫颉⒔馄省⒉±怼 缺初步诊断扣 3 分,缺 生理;次要诊*ú⒎⒅ⅰ 住院医师签名扣 3 分。

项目

检查内容与方法 13、签名:记录者和病历修改者必须签全名,并 能准确辨认。 14、入院记录完成时间:在病人入院 24 小时内完 成。 1、 首次病程记录:首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成,内容包括病例特点(含主诉、现病史 摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性 体征和相关检查结果)、初步诊断、诊断依据及鉴 别诊断、诊疗计划。 2、日常病程记录时间要求:病危患者随时记录病 情及抢救情况,每天至少记录一次,抢救记录具 体到分钟,来不及记录时,应在抢救完成后 6 小 时内补记;病危患者至少每 1 天记录一次,病情 稳定后可 2 天一次病程记录;上级医师应及时冠 签。内容要求:包括患者一般情况、病情演变、 出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作 或手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改 及理由、上级医师的查房意见、向患者告知病情

扣分标准 字 迹 不 能 辨 认 扣 0.5 分。 未按时完成扣 11 分。

扣分原因

首次病程记录不及时扣 11 分; 首次病程录缺内容一项 扣 1 分。

病程 记录

和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说 明其依据,重要的实验室化验检查、特殊检查及 其结果并加以分析,分析其在诊断和治疗中 的意 义,并进行前后对比。出院当天病程记录 出院当天病程记录:记录 出院当天病程记录 患者当前的情况,包括症状、体征、术后伤口情 况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向 病人及家属交代的有关内容。 3、上级医师查房记录:上级医师首次查房记录要 求于患者入院 48 小时内完成; 主任医师或副主任医师以上任职资格医师查 房记录:要求每周两次,内容包括对下级医师诊 疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治 计划或意见及教学查房有关内容。 4、手术前一天要求有病程记录:主要记录术前准 备情况及患者病情有无变化,要有第一手术者和 麻醉师查看病人的记录。

未按时间要求书写,缺 一次扣 3 分,缺 3 次扣 11 分; 重要的病情变化和治疗 措施未记录一处扣 2 分; 重要医嘱更改及理由未 记录一处扣 2 分; 抢救记录不及时、未在 6 小时内补记扣 5 分; 病程记录重点不突出扣 2 分; 上级医师无冠签一 师无冠签一处扣 师无冠签一 1 分; 缺出院病程记录者扣 3 分; 书写不完整一处扣 1 分。 缺上级医师首次查房记 录一次扣 5 分; 缺日常查房记录一处扣 1 分; 内容记录不全一处扣 0.5 分; 上级医师查房记录无冠 签一处扣 1 分。 手术前一天无病程记录 扣 1 分。

项目

检查内容与方法 5、术前小结:按“手术分级管理制度”执行。主 要记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施 的手术名称及手术方式、拟实施的麻醉方式、注 意事项;有经治医师的签名。 6、术前讨论记录:按“手术分级管理制度”执行。 记录参加讨论者的姓名、职称、记录综合讨论意 见,内容包括术前准备情况、手术指征、手术方 案、可能出现的意外和防范措施。有经治医师签 名。 7、术后首次病程记录:术后当天要有病程记录, 要求手术后及时完成,术后连续三天要有病程记 录,并要有手术者或主治医师的查房记录。术后 要及时查看病人。特殊病人要随时查看。 8、手术记录:由术者或第一助手书写,不允许代 写,要求在术后 24 小时内完成,内容包括一般项 术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过(包括体 改变原手术计划需阐明理由、术中出血量、输血

扣分标准

扣分原因

术前小结未按要求书写 或内容缺陷一处扣 1 分

术前讨论未按要求书写 或内容缺陷一处扣 1 分

术后未及时书写病程记 录扣 11 分,术后连续 3 天记录缺一次扣 1 分。

手术记录缺项一处扣 观所见内容不全一处扣 识(说明贴)未标明的

目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、 0.5 分,手术经过和客 位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步骤、 1 分,特殊医用材料标 量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况, “脓液、 扣 3 分;其他医师代写 病程 记录 渗液、*”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、 扣 11 分; 无手术者签名 切口缝合前清点手术器械和物品、术中所使用的 特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明 贴在手术记录上备查)手术者或第一助手签名。 9、麻醉记录单和麻醉记录:麻醉记录单和麻醉记 录应齐全,麻醉师应在术前查看病人(查看记录 在病程记录中记载) ,术后有麻醉随访,记录在麻 醉记录上(有并发症随时随访,一般病人术后 48 小时内随访)并记录签名。 10、疑难病例讨论:入院 3 天内未明确诊断、治 疗效果不不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 讨论内容包括:病情分析、诊断意见、进一步检 查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨 论记录要求集中主题,归纳讨论综合的意见。 11、死亡病例讨论:在患者死亡一周内要有讨论 记录,内容包括讨论日期、主持人、及参加人员 姓名、专业技术职务、讨论综合意见。 12、会诊记录:包括另页书写会诊记录和病程录 内的会诊记录,在病程记录中要摘要会诊医师主 要的诊疗意见和诊疗措施的落实情况,急会诊记 录时间应具体到分钟。 填写不全一项扣 3 分; 麻醉随访不及时扣 3 分;无签名扣 2 分。 一例扣 3 分;未按时完 成记录扣 11 分。

疑难病例讨论不及时扣 3 分;未按要求记录一 处扣 1 分。

死亡记录讨论不及时扣 3 分。 会诊记录未在病程记录 一次扣 3 分;会诊单缺 项一处扣 0.5 分;急会 诊时间未记录到分钟者 扣 1 分。

项目

检查内容与方法 13、阶段小结:对住院满 30 天的病人,应对其住 院期间的诊疗情况进行总结,包括主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 诊疗计划。 (交接班记录和转科记录可代替阶段小 结) 。

扣分标准 缺阶段小结扣 11 分; 未 按照要求书写,描述不 准确或漏项一处扣 1 分;

扣分原因

病程 记录

14、转出或转入记录:转出记录由转出科室在患 者转出前完成,转入记录由接诊者在 24 小时内完 成,内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意 事项。 15、交接班记录:交接班记录系医师在调班之际 对经管病人的病情作的简要小结,格式与出院记 录类似,交接记录在交班前完成,接班记录在接 班后 24 小时完成。 1、手术知情同意书;2、科室制定的相关特殊检 查、治疗知情同意书;3、治疗方案知情同意书; 4、输血同意书;5 麻醉知情同意书;6、静脉输液 知情同意书。7、患者授权同意书。8、麻精药品 使用知情同意书、9、医患沟通协议书。 要求:各种知情同意书均要求在医疗活动前完成, 严格按《病历书写规范》格式要求书写。

转科记录未按时完成扣 3 分;

缺交接班记录扣 3 分, 未按时完成扣 2 分;描 述不准确或漏项一处扣 1 分。

知情 同意

未按照要求填写,缺项 一处扣 2 分;医患双方 无签全名一例扣 3 分。

辅助 检查

住院 48 小时以上病历 无故缺血尿常规化验结 1、住院 48 小时以上要有血、尿、粪常规检查; 果扣 1 分; 输血的病历中输血前相 2、 输血前要求查乙肝五项、 丙肝抗体、 梅毒抗体、 关检查结果缺一项扣 2 HIV; 分; 3、对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不 缺对诊断、治疗起决定 能缺项; 作用的 辅助检查扣 5 4、各种报告单按时间顺序粘贴整齐,不得丢失; 分; 5、辅助检查申请报告单一般项目填写齐全。 报告单遗失一张扣 1 分。 缺一栏扣 0.1 分

医嘱内容应清楚、准确,每项医嘱只包含一个内 医嘱内容不规范、不清 容并注明下达的时间,具体到分钟; 楚一处扣 0.5 分; 住院病历考核说明: 1、本标准适用于各医疗机构的病历质量评价,包括对病历的环节质量评价和终末质量评价。 2、检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查,检查环节质量时在临床现诊病历中随机抽查。 3、病历满分为 100 分:大于等于 90 分为甲级病历,75-89.9 分为乙级病历,小于 75 分为丙级病 历。 4、评分表上“归档顺序”中加黑体字的 21 个项目缺一项即为丙级病历。 5、 三级医师查房是指临床医疗查房 (特殊专科无副高以上职称的, 可由科主任代行副主任医师查房) 。 6.病历中涉及法律责任问题按规定另行处理。 注




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